"Si se suman dos manzanas, pues dan dos manzanas. Y si se suman una manzana y una pera, nunca pueden dar dos manzanas, porque es que son componentes distintos. Hombre y mujer es una cosa, que es el matrimonio, y dos hombres o dos mujeres serán otra cosa distinta" - Ana Botella

La positiva evolución de varias personas con VIH tras someterse a trasplante de células madre arroja luz sobre posibles nuevas líneas de tratamiento

Estos últimos días nos hemos visto bombardeados en prensa con la noticia de la curación de varios pacientes con VIH a manos de investigadores españoles mediante trasplante de células madre. Las reacciones, cargadas de optimismo y emocionalidad, se han multiplicado en redes sociales. En dosmanzanas, dada la cuestionable calidad de la información científica que se difunde en muchos de los medios de prensa más leídos, hemos querido ser cautos y leer con atención el artículo original publicado en Annals of Internal Medicine. Y no nos queda otro remedio que rebajar el optimismo que la noticia ha generado, a pesar del gran valor de la investigación, que más allá de los casos tratados arroja luz sobre líneas de tratamiento complementarias a las ya existentes que en un futuro puedan conseguir la erradicación total del virus en el organismo. Intentaremos explicarlo de una forma comprensible, aunque no es sencillo.

Los antecedentes

En primer lugar, creemos conveniente repasar una serie de antecedentes. Allá por 2010 ya recogimos la historia del primer paciente con VIH «totalmente curado». Se trata de Timothy Ray Brown, un estadounidense afincado en Alemania que fue tratado de leucemia en 2007 mediante un trasplante de médula ósea. Para los que no estén muy familiarizados con la medicina, el trasplante de médula ósea es un procedimiento mediante el cual, mediante radioterapia y/o quimioterapia, «se mata» la médula ósea del enfermo (el tejido existente en el interior de los huesos, encargado de fabricar las células de la sangre) y se le transfieren al paciente células madre procedentes de la médula ósea de un donante compatible. Estas dan lugar a nuevas células sanguíneas que acaban por reemplazar a las propias. Entre estas células sanguíneas (y esto es importante para comprender toda la historia) se encuentran por ejemplo los linfocitos, claves en el buen funcionamiento del sistema inmunitario y diana fundamental del virus en el caso de las personas infectadas con el VIH.

En el caso de Brown, además, se utilizó un donante cuyas células, además de ser compatibles, poseían una mutación natural que las hace resistentes al VIH. Es una mutación bien conocida, que explica, por ejemplo, que haya un pequeño porcentaje de personas infectadas con el VIH que pese a no tomar medicación nunca llegan a desarrollar enfermedad (un dato que durante mucho tiempo alimentó peligrosos bulos). Se trata, en concreto, de una mutación en el gen de la proteína CCR5, que desempeña un papel fundamental a la hora de que el VIH penetre en los linfocitos.

Brown suspendió la medicación antirretroviral, y pese a los temores de que en algún momento el virus (quizá acantonado en otros tejidos que actúan como «reservorio») comenzara a replicarse y se detectara de nuevo, sigue en la actualidad sin rastro del mismo. A día de hoy, de hecho, se considera el único caso de erradicación del VIH en toda la historia de la pandemia.

Pero el de Brown, obviamente, no es el único caso de persona con VIH que se ha visto obligado a someterse a un trasplante de médula. De hecho, el papel que el trasplante puede jugar en el tratamiento del VIH siguió despertando interés en la comunidad científica más allá de la mutación del gen CCR5. En 2014 nos hacíamos eco de la existencia de otros dos pacientes estadounidenses con los que se siguió el mismo procedimiento que en el caso de Brown, con la salvedad de que las células madre procedían de un donante que no poseía la mutación. ¿Qué sucedió? Durante un tiempo relativamente prolongado parecía que el virus también había desaparecido de sus cuerpos tras dejar la medicación, pero finalmente volvió a detectarse, por lo que se vieron obligados a retomar de nuevo el tratamiento antirretroviral.

El actual estudio

Lo decíamos ya entonces, de hecho: «En cualquier caso, el VIH ha tardado en volver a detectarse pese a haberse suspendido la medicación antirretroviral, por lo que aunque no pueda hablarse de curación el tratamiento sí tuvo cierto éxito a la hora de controlar la replicación de los virus que quedan acantonados en el organismo. La noticia, pues, no deja de aportar enseñanzas a la lucha contra la infección por VIH, y muy especialmente en el caso de pacientes que desarrollan además cánceres sanguíneos».

Esta es, precisamente, la línea en la que trabajan los investigadores que acaban de publicar en Annals of Internal Medicine el artículo titulado Mechanisms That Contribute to a Profound Reduction of the HIV-1 Reservoir After Allogeneic Stem Cell Transplant, del que las primeras firmantes son María Salgado, investigadora de IrsiCaixa (Instituto de Investigación del Sida, impulsado por La Caixa y la Generalitat de Catalunya) y Mi Kwon (hematóloga del Hospital Gregorio Marañon de Madrid). Lo que han hecho en este caso es estudiar con profundidad la evolución de una serie de pacientes que ya desde el inicio del estudio habían sido incluidos en el IciStem, un proyecto colaborativo cuya finalidad es precisamente la de investigar el potencial del trasplante de células madre en el tratamiento de la infección por HIV.

En concreto, seleccionaron seis pacientes con VIH en tratamiento con antirretrovirales, y que además habían desarrollado diferentes tipos de linfoma (un cáncer sanguíneo derivado de los linfocitos) por los cuales se habían sometido a un trasplante de células madre que había conseguido la remisión del linfoma y al que habían sobrevivido más de dos años. Un término, «célula madre», que no debe confundir: no deja de ser un proceso equivalente al tradicional trasplante de médula ósea. La diferencia es que hace años las células madre capaces de dar lugar a todas las células sanguíneas se obtenían de la médula ósea del donante (lo que implicaba, entre otros inconvenientes, la necesidad de hacer una punción en un hueso del donante), mientras que hoy día la mayoría de estas células se obtienen directamente de la sangre periférica del donante (sin necesidad de acceder a su médual ósea) o son células procedentes de cordones umbilicales (siempre, claro está, que estas se encuentren a disposición de quien las pueda necesitar, como sucede con los bancos localizados en territorio español). Aprovechamos la oportunidad, por cierto, para destacar la importancia de que haya muchos donantes de este tipo de células: puedes informarte sobre el tema en la web de la Fundación Josep Carreras.

Estos seis pacientes, cinco españoles y un italiano, todos ellos varones de edades comprendidas entre los 34 y los 51 años, se trasplantaron en 2009, 2010, 2012, 2013 (dos) y 2014. En ninguno de ellos las células trasplantadas tenían la mutación del gen CCR5. Son, por tanto, casos distintos a los de Timothy Ray Brown y similares a los descritos en nuestra noticia de 2014. A diferencia de estos, sin embargo, después de recuperarse del trasplante habían mantenido el tratamiento con antirretrovirales. A partir de ahí se sometieron a diferentes pruebas y a un seguimiento.

El resultado de esas pruebas ha sido que en cinco de los seis casos la carga viral ha permanecido indetectable tanto en sangre como en otros tejidos del organismo que normalmente actúan como reservorios del VIH (como ganglios linfáticos o el tejido linfoide del intestino). Este último dato es especialmente interesante: que la carga viral sea indetectable en sangre no es especialmente sorprendente, ya que hablamos de personas en tratamiento con antirretrovirales. Pero sabemos que el tratamiento antirretroviral no consigue eliminar totalmente al virus, que permanece acantonado en los reservorios. La persona con carga viral indetectable en sangre vive como si no tuviera la infección (de hecho no puede transmitir el virus a otras personas, ni siquiera aunque mantenga relaciones no protegidas) pero no está «curado». Si abandona el tratamiento, el virus acantonado en los reservorios tiene de nuevo campo libre para despertar, comenzar a replicarse y empezar un nuevo ataque.

Es más, en uno de estos cinco casos (el identificado en el estudio como IciS-28) también se produjo la desaparición de los anticuerpos que el propio organismo crea frente al VIH, lo que habla a favor de una desaparición total del virus.

En el sexto caso, sin embargo (el identificado como IciS-1) sí que se detectó carga viral en sangre. Curiosamente, de los seis este era el único caso en el que las células madre trasplantadas procedían de cordón umbilical, mientras que en los otros cinco procedían de la sangre periférica de los donantes. Una circunstancia que la propia investigación considera puede haber tenido que ver, junto a otras (por ejemplo, el hecho de que en ese paciente el reemplazo total de las células sanguíneas por células derivadas del donante —quimerismo completo— tardara varios meses más que en resto).

Además de todo lo previo, se transfirieron a ratones de laboratorio cuyo sistema inmune había sido suprimido linfocitos tanto de los participantes en el estudio como de una persona control, infectada con VIH pero no sometida a transplante, para ver si en este «medio ideal» virus acantonados en ellos comenzaban a replicarse. Se midió la presencia de material genético del virus en los ratones, y solo se detectó en los ratones a los que se les habían infundido linfocitos de la persona control.

Preguntas y respuestas

Hasta aquí los resultados, pero…

¿Quiere decir esto que esos cinco pacientes están curados? No, siendo riguroso no se puede decir eso, ni siquiera del paciente que ha negativizado sus anticuerpos. Antes dsería necesario comprobar que tras la retirada de la medicación antirretroviral el VIH continua siendo indetectable en el largo plazo, algo que no se ha hecho en ninguno de los pacientes y que en este momento los investigadores evalúan si hacer, y cómo hacer. De hecho, podría suceder que su evolución fuese similar a la de los dos pacientes estadounidenses antes mencionados: que el virus acabe por reaparecer.

Si finalmente se comprueba que ha desaparecido por completo el virus, ¿quiere decir esto que el trasplante pasará a ser una opción más de tratamiento en personas con VIH, aunque no tengan una enfermedad de la sangre? No sería así, y debe decirse. Salvada la ya complicada circunstancia de que se necesita un donante compatible, hablamos de un procedimiento que cuenta con un riesgo de complicaciones muy elevado (incluyendo la muerte) y que obliga por sí mismo a seguir un tratamiento. Todo ello cuando con la medicación actual ya es posible mantener el VIH a niveles indetectables en la inmensa mayoría de los casos. El trasplante seguiría siendo una opción solo en casos tan específicos como los que forman parte del estudio del que hablamos.

Entonces, ¿la investigación es un bluf? En absoluto. Nos encontramos ante una investigación de grandísimo valor, pero no por lo que la mayoría de los titulares han transmitido. Las autoras del estudio estaban convencidas de que el propio trasplante de células madre desencadena una serie de mecanismos que como mínimo contribuyen a reducir de forma significativa el reservorio viral y que son independientes de la mutación del gen CCR5. Esta investigación refuerza esta hipótesis y puede ayudar a que se potencien e incluso se pongan en marcha nuevas líneas de investigación en este sentido, lo que puede aportar información valiosísima a la hora de encontrar una cura definitiva para el VIH.

En definitiva, un paso esperanzador, pero no deja de ser un paso. Así debe transmitirse. Lo contrario es sembrar falsas expectativas y jugar con las emociones de muchas personas.

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Comentarios
  1. Marcelo Costa

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